指南与规范
《中国高血压防治指南2010》要点介绍(二)
中华全科医师杂志, 2012,11(2) : 99-101. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2012.02.004
摘要

高血压治疗除降压以外,还要治疗伴有的其他危险因素,强调综合干预。降压目标为一般高血压患者应将血压降至140/90 mm Hg(17.9/12.0 kPa)以下,伴有其他临床情况者降压目标要个体化。药物降压治疗应用遵循小剂量开始,优先选择长效制剂,联合应用及个体化4项原则;常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂和β受体阻滞剂,以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。高血压患者的管理包括高血压的早诊早治,规范管理和监测。

引用本文: 李瑞杰. 《中国高血压防治指南2010》要点介绍(二) [J]. 中华全科医师杂志,2012,11( 2 ): 99-101. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2012.02.004
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高血压的治疗
1.治疗目标:

目前,全国统一的医疗服务与保障体系尚未完全建成,而各省、市、自治区之间的经济与社会发展水平又存在很大差异,因此,本指南[1]设定"标准"与"基本"两个治疗目标。

标准目标:对检出的高血压患者,在非药物治疗的基础上,使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物,特别是那些每日1次使用能够控制24 h血压的降压药物,使血压达到治疗目标,同时,控制其他的可逆性危险因素,并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。

基本目标:对检出的高血压患者,在非药物治疗的基础上,使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物,包括短效药物每日2~3次使用,使血压达到治疗目标,同时,尽可能控制其他的可逆性危险因素,并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。

2.基本原则:

高血压治疗的基本原则:①高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性"心血管综合征",常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患,需要进行综合干预。②抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法,大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。③定期测量血压;规范治疗,改善治疗依从性,尽可能实现降压达标;坚持长期平稳有效地控制血压。

3.降压目标:

高血压患者的降压目标:一般高血压患者,应将血压降至140/90 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)以下;65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150 mm Hg以下,如能耐受还可进一步降低;伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化,一般可以将血压降至130/80 mm Hg以下,脑卒中后的高血压患者一般降压目标为<140/90 mm Hg。处于急性期的冠心病或脑卒中患者,应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60 mm Hg的冠心病患者,应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。

4.治疗策略:

应全面评估患者的总体危险,并在危险分层的基础上作出治疗决策。

很高危患者:立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗;高危患者:立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗;中危患者:先对患者的血压及其他危险因素进行为期数周的观察,评估靶器官损害情况,然后,决定是否以及何时开始药物治疗。低危患者:对患者进行较长时间的观察,反复测量血压,尽可能进行24 h动态血压监测,评估靶器官损害情况,然后,决定是否以及何时开始药物治疗。

5.非药物治疗(生活方式干预):

在新指南中,非药物治疗主要指生活方式干预,即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。它不仅可以预防或延迟高血压的发生,还可以降低血压,提高降压药物的疗效,从而降低心血管风险。健康的生活方式,在任何时候,对任何高血压患者(包括正常高值血压)都是有效的治疗方法,可降低血压、控制其他危险因素和临床状况。生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定,所有患者都应采用,主要措施包括:减少钠盐摄入,控制体重,不吸烟,限制饮酒,定期体育运动,减轻精神压力、保持心理平衡等。

6.高血压的药物治疗:
(1)降压的目的和平稳达标:

对高血压患者实施降压药物治疗的目的是,通过降低血压,有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生;有效控制高血压的疾病进程,预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。

将血压降低到目标水平(140/90 mm Hg以下;高风险患者130/80 mm Hg以下;老年人收缩压150 mm Hg以下),可以显著降低心脑血管并发症的风险。

应及时将血压降到上述目标血压水平,但并非越快越好。大多数高血压患者,应根据病情在数周至数月内(而非数天)将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者,降压速度可以快一点;老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者,降压速度则应慢一点。

降压药物治疗的时机:高危、很高危或3级高血压患者,应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者,应考虑开始药物治疗;1级高血压患者,经过生活方式干预数周后,血压仍≥140/90 mm Hg时,再开始降压药物治疗。

(2)降压药物应用的基本原则:

降压治疗药物应用应遵循4项原则,即小剂量开始,优先选择长效制剂,联合应用及个体化。

①小剂量:

初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量,并根据需要,逐步增加剂量。降压药物需要长期或终身应用,药物的安全性和患者的耐受性,重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效。

②尽量应用长效制剂:

尽可能使用一天一次给药而有持续24 h降压作用的长效药物,以有效控制夜间血压与晨峰血压,更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂,则需每天2~3次用药,以达到平稳控制血压。

③联合用药:

以增加降压效果又不增加不良反应,在低剂量单药治疗疗效不满意时,可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上,2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100 mm Hg或中危及以上患者,起始即可采用小剂量两种药联合治疗,或用小剂量固定复方制剂。

④个体化:

根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力,选择适合患者的降压药物。

(3)常用降压药物的种类:

常用降压药物包括钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、利尿剂和β受体阻滞剂五类,以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外,α受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。

CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂及其低剂量固定复方制剂,均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药,单药或联合治疗。新指南建议,五大类降压药物均可作为初始和维持用药,但应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况,合理使用药物,优先选择某类降压药物,有时又可将这些临床情况称为强适应证(表1)。

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表1

常用降压药种类的临床选择

表1

常用降压药种类的临床选择

分类适应证禁忌证
绝对禁忌证相对禁忌证
钙通道阻滞剂(二氢吡啶类)老年高血压快速型心律失常
周围血管病 心力衰竭
单纯收缩期高血压  
稳定性心绞痛  
颈动脉粥样硬化  
冠状动脉粥样硬化  
钙通道阻滞剂(非二氢吡啶类)心绞痛Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭
颈动脉粥样硬化  
室上性心动过速  
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)心力衰竭妊娠 
心肌梗死后高血钾 
左室肥厚双侧肾动脉狭窄 
左室功能不全  
颈动脉粥样硬化  
非糖尿病肾病  
糖尿病肾病  
蛋白尿或微量白蛋白尿  
代谢综合征  
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)糖尿病肾病妊娠 
蛋白尿或微量白蛋白尿高血钾 
心力衰竭双侧肾动脉狭窄 
左室肥厚  
心房纤颤预防  
ACEI引起的咳嗽  
代谢综合征  
噻嗪类利尿剂心力衰竭痛风妊娠
老年高血压  
高龄老年高血压  
单纯收缩期高血压  
襻利尿剂肾衰竭  
心力衰竭  
利尿剂(醛固酮拮抗剂)心力衰竭肾衰竭 
心肌梗死后高血钾 
β受体阻滞剂心绞痛Ⅱ~Ⅲ度房室阻滞慢性阻塞性肺病
心肌梗死后哮喘周围血管病
快速性心律失常 糖耐量低减
稳定型充血性心力衰竭 运动员
α受体阻滞剂前列腺增生体位性低血压心力衰竭
高血脂  
7.降压药的联合应用
(1)联合用药的意义:

联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者,为了达到目标血压水平需要应用≥2种降压药物。

(2)联合用药的适应证:

Ⅱ级高血压和(或)伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群,往往初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物,如仍不能达到目标水平,可在原药基础上加量或可能需要3种,甚至4种以上降压药物。

(3)联合用药的方法:

二药联合时,降压作用机制应具有互补性,因此,具有相加的降压,并可互相抵消或减轻不良反应。例如,在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂,降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量翻倍的降压幅度。同样的,加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂也有相似效果。联合用药方案见表2

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表2

联合治疗方案推荐参考

表2

联合治疗方案推荐参考

推荐级别方案
优先推荐D-CCB+ARB
 D-CCB+ACEI
 ARB+噻嗪类利尿剂
 ACEI+噻嗪类利尿剂
 D-CCB+噻嗪类利尿剂
 D-CCB+β受体阻滞剂
一般推荐利尿剂+β受体阻滞剂
 α阻滞剂+β受体阻滞剂
 D-CCB+保钾利尿剂
 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂
不常规推荐ACEI+β受体阻滞剂
 ARB+β受体阻滞剂
 ACEI+ARB
 中枢作用药+β受体阻滞剂

注:D-CCB二氢吡啶类钙通道阻滞剂;ACEI血管紧张素转换酶抑制剂;ARB血管紧张素受体拮抗剂

(4)固定配比复方制剂:

是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的2种小剂量降压药组成,也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比,其优点是使用方便,可改善治疗的依从性,是联合治疗的新趋势。对2、3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌证或可能的不良反应。

①我国传统的固定配比复方制剂包括复方利血平(复方降压片)、复方利血平氨苯蝶啶片(降压0号)、珍菊降压片等,以当时常用的利血平、氢氯噻嗪、盐酸双屈嗪或可乐定为主要成分。此类复方制剂组成成分的合理性虽有争议,但仍在基层广泛使用。

②新型的固定配比复方制剂:一般由不同作用机制的2种药物组成,多数每天口服1次,每次1片,使用方便,改善依从性。目前我国上市的新型的固定配比复方制剂主要包括:ACEI+噻嗪类利尿剂,ARB+噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类钙通道阻滞剂+ARB,二氢吡啶类钙通道阻滞剂+β受体阻滞剂,噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。

③降压药与其他心血管治疗药物组成的固定配比复方制剂:有二氢吡啶类钙通道阻滞剂+他汀,ACEI+叶酸。此类复方制剂使用应基于患者伴发的危险因素或临床疾患,需掌握降压药和相应非降压药治疗的适应证及禁忌证。

 
 
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