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全科医生手记
全科医生的基本功:病史采集的重要性
中华全科医师杂志, 2013,12(10): 789-789. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2013.10.006
摘要
引用本文: 黄文娟. 全科医生的基本功:病史采集的重要性 [J]. 中华全科医师杂志,2013,12( 10 ): 789-789. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2013.10.006
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一个月前我和同科的Tim医生一起看了一个患者,让我更加意识到了病史采集的重要性。

一名37岁的男性患者,主诉"左手麻木4天"。患者在出现症状的前夜饮了约200 ml红酒后熟睡,次日晨起后出现左侧手掌和手指麻木,无疼痛和乏力感,无上肢麻木和活动障碍,无颈痛、肩痛,无头晕、头痛。开始患者并不在意,但是麻木感持续4天也不缓解,他开始担心。患者既往健康,无外伤、手术史做行政工作,吸烟2年,每日约20支,社交时饮酒200~500 g/次;每年定期体检,最近一次体检是在4个月前,血压、血脂、血糖等均正常。他的母亲有高血压病,祖父有高血压病史并因脑卒中病逝。正因为家族的高血压及脑卒中病史,患者最近担心自己也有脑血管缺血而导致手麻症状,这次就诊希望做头颅MRI等相关检查以明确原因。

我们给他做了详细的体格检查,血压128/82 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),浅表淋巴结未触及,心肺腹未发现异常,颅神经检查正常。双手对称,未见异常,手掌、手指无压痛;双上肢上举、外展、后伸活动正常,肌力V级,肌张力正常,腱反射正常,上肢牵拉试验阴性,压头试验阴性;左手环指和小指以及尺侧手掌感觉稍微减弱,但两点辨别觉正常。

Tim医生问患者:"请你再具体描述一下是左手的哪个部分有麻木感好吗?"他想了想回答:"主要是小指头、无名指靠近小指头的一侧及相连接的手掌区域有麻木感,其他地方还好。"我们继续询问了一些相关问题,患者说他平素睡觉时都喜欢用手抱头、头枕着前臂睡觉的。而且在最近1个月,他偶尔于半夜醒来和晨起时会感觉短暂的左手掌麻木,几分钟即可自行缓解,所以并不在意。在上次饮酒后他睡得特别沉,第2天早晨就出现了症状并持续几天没有缓解。

通过病史采集和体格检查,我们认为患者本次的手麻是因为尺神经受压而导致的,很可能是上次饮酒后睡得太沉,持续压迫左手所致,后来因为睡姿不正确,也没有得到很好的休息和恢复,目前尚没有脑血管疾病的证据,也暂时不需要做头颅MRI等检查。治疗方案是多休息,适当按摩以及锻炼,避免过久保持同一姿势或者过多使用电脑,睡觉时尽量避免压迫肘部和前臂。也告诉患者如果麻木范围进一步扩大或者有新出现的肢体乏力等症状,则需要及时复诊以及进一步检查。而且因为患者有心脑血管疾病家族史,所以要定期监测血压、血糖、血脂,并鼓励其尽早戒烟。

1周后我电话随访患者,他说通过休息、锻炼、热敷后手麻症状逐渐减轻,就诊回家2天后症状消失。

这个病例再次提醒我,很多时候,病史采集是诊断的突破口。病史里常常蕴含了丰富的信息,通过仔细地询问病史,我们可以知道患者目前的感受,所担心的问题,以及来看病的目的。当我们问到某个问题的时候,往往可以牵出一些患者遗漏的、认为不用告诉医生的或是不好意思告诉医生的情况,甚至有的患者故意隐藏一些疾病背后的故事,而这些往往可以帮助我们更加了解其患病背景以帮助我们明确诊断,做出正确的医疗决定,以避免一些不必要的、昂贵的或者是有创性的检查。尤其对于某些考虑可能有心理疾病的患者,我们更应该花时间去探究症状背后的故事。西方医学界有句习语:"听,你的患者正在告诉你他的诊断!"这也充分反映出病史采集的重要性。在美国、澳大利亚的全科医生培训中,病史采集是非常基础但极其重要的基本功,需要不断地练习、提高。而现在临床工作中许多医生却觉得没有时间认真倾听患者的病史。但作为全科医生,要想真正做到"以患者为中心",给予他们"全人的照顾",我们一定不能忽略了病史采集这个基本功的训练。

 
 
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主题词
病史记录