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全科医生手记
全科医生的基本功:体格检查的重要性
中华全科医师杂志, 2013,12(11): 936-936. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2013.11.032
摘要
引用本文: 金世红, 周仲华. 全科医生的基本功:体格检查的重要性 [J]. 中华全科医师杂志,2013,12( 11 ): 936-936. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2013.11.032
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4个月前我们在全科门诊看了这样一个患者:他是个16岁的男孩,正在上初三,家住海南一个乡村。刚进我们诊室时我们以为他是个小学生,他看起来只有九、十岁的样子,而"个子矮"正是家人带他来看病的原因。家人诉说他除了身材矮之外,只是在较剧烈运动后气喘明显一些,其他基本正常。

我们给他做了体格检查:患者体重35 kg,身高145 cm,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率76次/min,律不齐,可闻及早搏,可闻及收缩期吹风样杂音,当蹲踞时杂音明显增强,腹软,无压痛,肝脾未触及,无腋毛、阴毛,两侧睾丸各约2.5 cm×1.5 cm,阴茎长3.0 cm。我们查了血常规、血糖、肝功能、肾功能、TSH、游离T3、游离T4、生长激素、睾酮、尿常规等,除总睾酮略偏低外,其余指标基本正常。心电图:窦性心律不齐,频发房早伴室内差异传导,交界性逸搏,不完全性右束支传导阻滞。左腕关节X线片:左腕关节正侧位各腕骨发育完全,桡骨、尺骨、掌骨、指骨骨骺均未闭合。心脏彩超:先天性心脏病,继发孔型房间隔缺损(20 mm),轻度肺动脉高压,肺动脉瓣轻度返流,三尖瓣轻度返流。我们考虑诊断:①矮身材;②先天性心脏病,房间隔缺损,心功能Ⅰ级。之后将他转诊给心内科医生处理心脏问题。心内科医生为他做了房间隔缺损封堵术,手术顺利,术后心脏杂音消失。

分析患者身材矮的原因:他的3个姐姐和他的父母身高都在165 ~170 cm之间,所以不是家族性矮身材。他出生时是顺产,没有异常情况。智力一直正常。没有心理、情感障碍。目前发现有可能引起个矮的原因有:①心脏方面问题。因为房间隔缺损出现左向右分流,缺损较大时可导致肺充血、体循环血流量不足,出现活动后气促、生长发育迟缓等。②内分泌方面问题。患者尽管一些生长激素、甲状腺激素、性激素等基本正常,但阴茎、睾丸无发育,第二性征不明显,无阴毛、腋毛等。所以,我们对他和家人建议,做完心脏手术后,需要进一步检查以明确内分泌方面问题。

在这个患者诊治经过中,我们思考着一个很重要的问题。从患者父亲和患者本人那里了解到,患者16年的成长过程中,每年都有感冒发生,也会去看医生,但为什么没有哪一个医生发现患者的心脏房间隔缺损问题呢?医生只要拿起听诊器,认真地做一般的体格检查(包括心脏听诊)就可以发现的。患者也提到,只有极个别时候,医生拿听诊器在胸前放了一下,但速度极快,可能1秒钟就拿走了。这怎么可能发现异常情况呢?而且,更不可思议的是,很多时候往往医生一听患者说咳嗽、流涕,就会说:"哦,感冒了,吃药、打针吧。"根本不去做体格检查。

依靠病史和体格检查做出临床诊断的物理诊断学是临床医学的经典内容,病史和体格检查是临床诊断非常有效的工具。临床实践和研究均发现,大多数常见病通过高质量的病史和体格检查即可获得正确诊断,而不需要借助昂贵的辅助检查。然而,近30年来,由于实验室检查及影像技术的飞速发展,临床诊断越来越依靠辅助检查手段,传统物理诊断所占比重正日益减少,越来越多的医生轻视物理诊断,认为物理诊断学已经落伍。物理诊断真的过时了吗?体格检查过时了吗?《中华全科医师杂志》于2010、2011、2012年连续3年都有协和医院吴东等大夫的关于物理诊断学方面的研究文章刊登,从不同角度都强调了物理诊断的重要性。国外也有相关文献肯定物理诊断的不可替代的重要作用。从临床医疗实践的现状来看,轻视物理诊断,轻视临床基本功训练,过分依赖辅助检查,已带来明显的后果,即导致医生的诊断技能下降,医疗费用上涨,造成医源性损伤增加,医疗质量受到影响,医患关系受到损害。就像这个个矮患者,医生完全将最基本的体格检查弃之不用,使很容易听到的心脏杂音被漏掉,可以及早处理的先天性心脏病被漏诊,对患者的生长发育等造成严重影响。

我们国家对全科医学、全科医疗越来越重视,对全科医师的作用越来越重视。对于我们全科医生来讲,不管我们是在医疗设备齐全的大医院,还是在缺少辅助检查设备的偏远乡村,只有重视病史和体格检查,加强临床基本功的训练,才有可能提高我们的医疗水平,从而使患者得到满意的服务。

 
 
关键词
主题词
体格检查