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全科医生手记
全科医生要做好全面健康管理
中华全科医师杂志, 2014,13(08): 631-631. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2014.08.006
摘要
引用本文: 黄文娟, 林惠思. 全科医生要做好全面健康管理 [J]. 中华全科医师杂志,2014,13( 8 ): 631-631. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2014.08.006
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最近我们看了两名患有多种慢性疾病的患者,通过对他们的管理我们意识到了持续性照顾的重要性,也深深体会到全科医生在健康管理方面的重要性。

患者1是一名90岁的老人,既往患有"高血压病、COPD,肺源性心脏病,心房纤颤,心力衰竭(心功能Ⅳ级)",平时每日坚持吸入沙美特罗替卡松吸入剂。来海南后近3个月一直在我们门诊随访。本次就诊原因是"流涕、咳嗽、痰量增多并喘息5天"。体检示:体温正常,呼吸稍促,SPO2 97%,心律绝对不齐,心率124次/min,双肺可闻及大量喘鸣音及肺底湿啰音,双下肢轻度水肿。我们整体评估后考虑他因感染诱发COPD急性加重,建议住院治疗。但是患者坚持要在门诊治疗,于是我们给予抗感染、平喘、祛痰、控制心率和强心、利尿等药物,并加用了口服激素和较大剂量的沙丁胺醇气雾剂。2天后患者回来复诊,咳嗽、咳痰减轻,但是听诊仍然发现双肺有大量喘鸣音。我们再次评估患者,逐一排除了可能的原因,反复询问其是否用了气雾剂,患者非常肯定地回答每天都坚持使用。最后我们让他第二天把气雾剂带来,给我们演示他自己是如何使用的。难以置信的是,患者在使用气雾剂的时候竟然没有打开盖子就按压了,药粉全凝结在盒盖里面,这样药物怎么能被吸入呢?原因找到后,我们再次反复教他使用方法。2天后他再复诊,喘息明显减轻,1周后病情得到很好的控制。

患者2是一名56岁的女性,受教育程度较低,比较难沟通。她既往有高血压病史,最近3年被诊断2型糖尿病,有糖尿病视网膜病变和眼底动脉硬化。起初患者因为担心"胰岛素依赖"而拒绝胰岛素,坚持只用口服药治疗,但是服用较大剂量后餐后血糖仍在20 mmol/L以上,HbA1c 9.5%。在我们和专科医生反复共同建议下,她终于开始在三餐前使用短效胰岛素。用药半个月后,患者来门诊随访,检查发现餐后血糖仍然为22 mmol/L。这是为什么呢?我们仔细询问她使用胰岛素的步骤,都没有发现问题。于是约她第二天中午带上胰岛素笔,备好食物,为我们演示她如何注射午餐前胰岛素的。我们惊讶地发现,患者在调到10 IU胰岛素并按压注射后,没有任何的药物从针头溢出。询问患者,原来她在两天前更换了一只新笔芯,没有检查是否通畅就直接开始皮下注射。我们取下针头,调整了位置重新安装,很快就看到胰岛素从针头流出。原来患者这两天都没有得到胰岛素治疗,难怪血糖那么高!我们再次给她仔细讲解了胰岛素笔的使用要点和注意事项。

从这两个病例我们发现全科医生在持续性照顾和健康管理方面的重要性。正是因为长期为患者提供医疗服务,全科医生对患者的健康状况、文化背景及家庭背景有充分的了解;且全科医生的服务模式让我们从全人的角度来管理照顾患者,不仅要针对疾病提供治疗服务,而且要与患者及家属充分交流沟通,结合患者的实际情况,教导其理解自己的健康状况,调节生活方式,并学会管理自己的疾病。在治疗效果不佳的时候,不是首先考虑换药,而是寻找症状背后可能的各种原因。比如使用方法不当、记错用药剂量、视听障碍或认知障碍、缺少家人照顾支持或是因为经济困境而停药都会使治疗达不到预期的效果。试想,如果患者每次就诊都遇到不同的对其病情不了解的医生,且繁忙的工作让医生没有时间仔细询问并了解患者实际用药情况或倾听患者想表达的真实心声,当看到患者用药后病情没有缓解时,医生很可能会直接换药或是调整药物剂量,比如增加患者2的胰岛素的剂量。这样不仅对治疗没有好处,还可能对患者造成因胰岛素剂量增加而导致严重低血糖等潜在伤害。因此,作为全科医生,应当从全人照顾的角度,为每个患者及家庭提供持续性、综合性的管理照顾,让我们提供的基层医疗成为老百姓们放心的医疗。

 
 
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