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社区卫生服务与管理
上海市浦东新区新型农村合作医疗"按人头支付"改革及其效果
中华全科医师杂志, 2014,13(10): 801-803. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2014.10.001
摘要

以上海市浦东新区作为典型案例地区,收集其新型农村合作医疗管理机构2011–2013年的相关数据,从结构-过程-结果角度选取主要指标,分析改革效果。上海市浦东新区自2012年8月1日起全面开展新型农村合作医疗"按人头支付"改革以来,基金筹集水平稳步提高,2013年新型农村合作医疗基金实现结余,改变了自2009年以来基金连续亏损的局面;参加新型农村合作医疗(参合)人群的门诊服务利用总体呈现向镇、村两级医疗机构下沉的趋势,住院医疗服务更多地向区县级医院和社区卫生服务中心流动;参合人群的均次门诊费用基本持平,而均次住院医疗费用增长明显。说明"按人头支付"这项改革措施在引导参合人群就诊下沉、控制门诊医疗费用增长方面起到了较好的效果,同时新型农村合作医疗基金运行更加安全,参合农民的利益得到了保障。与此同时存在住院医疗费用快速增长等问题,有待解决。

引用本文: 孙晓明, 荆丽梅, 李明, 等.  上海市浦东新区新型农村合作医疗"按人头支付"改革及其效果 [J]. 中华全科医师杂志,2014,13( 10 ): 801-803. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2014.10.001
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我国是一个农业大国,农民的健康保障问题是关系国计民生的重大战略问题。新型农村合作医疗(简称"新农合")是农民的基本医疗保险项目,自2003年建立以来在参加新型农村合作医疗率(参合率)和保障水平方面取得了迅速发展。截至2013年,我国参合人数已经达到8.02亿人,参合率达到99%;参合农民政策范围内住院费用报销比例达到75%以上,门诊实际补偿比超过50%[1]。但与此同时,我国城镇化速度日益加快,新农合参合人数逐年下降,人口老龄化程度日益严重,农民潜在的医疗服务需求不断释放等问题也不断涌现[2]。此外,新农合一直以来普遍实行按项目付费为主的后付费制度,容易产生供方诱导需求等问题。多种因素综合作用,导致医疗费用快速增长,有限的医疗资源被浪费,农民就医经济负担增加,合作医疗基金的支出风险加大[3]

控制医疗费用不合理增长,是一项复杂的社会系统工程,在当前新一轮医药卫生体制改革的背景下更为迫切。在新一轮医药卫生体制改革的背景下,国家卫生和计划生育委员会、发展改革委员会、财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》[4](卫农卫发〔2012〕28号)及卫生和计划生育委员会"推进新型农村合作医疗支付方式改革电视电话会议"提出,要有效控制医药费用不合理增长,切实增强新型农村合作医疗基金使用效率,不断提高参合农民受益和保障水平,更好地巩固和发展新型农村合作医疗制度。医疗保险支付方式改革逐渐成为各地医改工作中的一个重点内容,支付方式发挥作用的重要领域就是控制费用快速增长,保障医保基金收支平衡[5,6]

一、上海市浦东新区的改革实践

为推动新农合制度的可持续发展,减轻农民不断增加的就医经济负担,降低基金不断超支的经济风险,浦东新区作为改革开放的前沿阵地,基于新农合开展以来的扎实管理基础,在新区卫生和计划生育委员会的推动和支持下,结合充分的理论研究和科学论证,于2012年8月1日起开始在全区推开新农合"按人头支付"改革。改革共覆盖33个社区卫生服务中心的35万参合农民,费用涵盖参合对象门诊和住院的所有疾病。改革依托全科医生制度和严格的首诊和转诊制度,将新农合基金按照各街镇的参合"人头数"预先划拨给社区卫生服务中心和全科医生团队,依据"超支不补,结余留用"的原则,由社区卫生服务中心负责资金的管理和支配。

本研究设计的"按人头支付"改革的核心内容和配套措施包括:①新农合基金的支付方式由按项目、后付制转变为"按人头"、预付制;②新农合基金和农民费用的责任主体由单一的新农合基金管理机构向社区卫生服务中心共同管理转变;③引导医务人员的服务由注重治疗转变为防治结合、预防为主;④年终结算实行不合理超支不补,合理超支按比例分担,合理的结余基金留存社区滚存使用,不影响次年度的分配总额;⑤浦东新区财政另设专项奖励资金,用于奖励有效结余基金的社区卫生服务中心,且奖励经费不包含在社区的绩效工资总额内。这标志着社区卫生服务机构不仅是医疗服务的提供者,同时也成为医疗费用的管理者,参合农民在二、三级医院的就诊费用也由社区卫生服务中心管理和支付[7]

二、"按人头支付"改革的效果

本研究收集了浦东新区新型农村合作医疗管理机构2011–2013年的新农合管理数据,从结构-过程-结果角度选取主要指标,分析评价改革以来的效果。

1.总体参合和基金筹集情况:

2013年浦东新区新农合参合人数为30.55万人,参合率达99.8%[8]。由于城镇化速度加快及部分务工农民参加了城镇基本医疗保险,2013年新农合参合人数比2011年下降了31.57%。

浦东新区新农合人均筹资水平逐年提高。2013年为1 500元,较2011年提高了51.97%。2013年,各级财政补贴、个人缴费、集体补贴及其他来源分别占基金筹集总额的72%、21%和7%。

2.基金收支结余:

2011年浦东新区新农合基金超支5.32%,2012年赤字达到12.49%,2013年基金收支结余3.49%。

3.门诊人次数及其分布:

2011年,浦东新区新农合参合对象的年门诊服务利用人次数为605.73万人次,2013年为587.71万人次,总体就诊人次数减少2.98%。扣除参合人数变化的影响,2011年浦东新区参合对象年人均就诊次数为13.58次,2012年为15.78次,到2013年增加到19.24次。

浦东新区新农合门诊服务利用人群的机构流向构成如图1所示。2013年,参合对象流向三级医院、二级医院、社区卫生服务中心和村卫生室的比例分别为3.20%、12.06%、37.69%和47.05%,2011–2013年参合对象到社区卫生服务中心和村卫生室就诊的人群比例均超过80%,总体呈逐年向基层医疗机构下沉的趋势。

图1
2011-2013年上海市浦东新区新型农村合作医疗门诊服务利用人群的机构流向
图1
2011-2013年上海市浦东新区新型农村合作医疗门诊服务利用人群的机构流向
4.住院人次数及其分布:

2011年,浦东新区新农合参合对象的住院服务利用人次数为2.62万人次,2013年为2.38万人次,总体住院人次数增加了9.26%。去除参合人数变化的影响,2011年浦东新区参合对象每百人年人均住院人次数为5.87人次,到2013年增加到7.78人次。

从浦东新区新农合住院服务利用人群的机构流向来看,2013年,参合对象住院服务发生在三级医院、二级医院和社区卫生服务中心的比例分别为22.03%、51.43%和26.54%,住院医疗服务利用的主体在二级医院;且从改革前后比较来看,二级医院和社区卫生服务中心的住院比例逐年提高,三级医院占比下降明显(图2)。

图2
2011-2013年上海市浦东新区新型农村合作医疗住院服务利用人群的机构流向
图2
2011-2013年上海市浦东新区新型农村合作医疗住院服务利用人群的机构流向
5.均次费用:

2011年,浦东新区参合对象的门诊均次费用为83.58元,2012年为87.56元,2013年增至87.74元。2011、2012和2013年的住院均次费用分别为7 819.93、9 452.97和10 752.42元,2013年较2011年增长了37.50%,较2012年增长了13.75%。

三、讨论和建议

浦东新区新农合近年来稳步发展,人均筹资额逐年增长,2013年已经达到1 800元,比全国平均水平高出4倍多。自2012年8月开展"按人头支付"改革以来,从基金的收支结余情况来看,2013年,浦东新农合基金结余3.49%,结合历史数据分析和已有研究结果[8]来看,这是2009年基金连年赤字以来首次实现结余;从参合人群的医疗服务利用来看,2013年较2011年的年人均就诊次数增加了41.64%,年每百人住院人次数增加了32.47%;从就诊流向来看,门诊服务利用总体呈现向镇、村两级医疗机构下沉的趋势,住院医疗服务更多地向区县医院和社区卫生服务中心流动,这在一定程度上说明改革引导参合人群更多地在基层医疗机构就诊;从费用控制来看,2013年基本持平于2011年的均次门诊费用,而均次住院医疗费用则增长了37.50%。

这些数据说明,这项改革使新农合基金运行更加安全,参合农民的利益得到保障。但与此同时仍存在一些问题有待解决,尤其是住院医疗费用快速增长的趋势仍未得到有效遏制。因此,建议探索二、三级医院多种付费模式,如阑尾炎、子宫肌瘤等单一、常见的手术病种实行按病种付费;诊断明确、治疗标准化的病种实行按床日付费;而对疑难、危重病例仍以按项目付费为主。同时,建议卫生行政部门加快三级医院新农合的实时结算及电子转诊项目建设,通过信息化手段有效加强对三级医院费用的管理和监控。

参考文献
[1]
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013年新农合进展情况及2014年工作重点[EB/OL].(2014-05-04)[2014-7-16].http://www.nhfpc.gov.cn/.
[2]
江里程林枫论医疗保险和服务制度的可持续发展[J].中国卫生经济200423(2):4244.
[3]
王小合发达地区新型农村合作医疗可持续筹资的路径选择[J].中国卫生经济200827(1):4346.
[4]
卫生部国家发改委财政部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见[Z].卫农卫发(2012)28号2013.
[5]
袁蓓蓓基于卫生服务支付方式研究[D].济南山东大学2008.
[6]
马姗姗社区卫生服务支付方式研究[D].大连大连医科大学2009.
[7]
孙晓明范金成娄继权2013浦东新区卫生发展报告[M].上海上海科学技术出版社20144.
[8]
荆丽梅孙晓明崔欣新型农村合作医疗"按人头支付"改革的实证研究[J].中国卫生经济201433(2):1820.
 
 
关键词
主题词
新型农村合作医疗
乡村卫生服务