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社区卫生服务与管理
社区护士在家庭医生式服务中的作用
中华全科医师杂志, 2014,13(10): 806-806. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2014.10.004
摘要

家庭医生服务模式的改革和实施,更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点,不断延伸和深化健康管理服务,提高社区居民对社区卫生服务的信任程度。社区护士是社区卫生服务的重要力量之一,在家庭医生式服务中发挥着重要的作用。

引用本文: 丁兰. 社区护士在家庭医生式服务中的作用 [J]. 中华全科医师杂志,2014,13( 10 ): 806-806. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2014.10.004
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北京市家庭医生式服务("家医服务")工作在我们木樨地社区站已经开展了4年,2010年开始试点,2012年10月开始在北京市全面推开。

家医服务是以社区卫生服务团队为核心,通过自愿签约的方式,为居民提供主动、连续、综合的健康责任管理的模式。主要目的是通过这种服务模式的改革和实施,畅通社区医生与居民联络渠道,建立稳定的、信任的服务关系,让居民享受到更为便捷、贴心的社区卫生服务;促使签约医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系;进一步提高社区居民对社区卫生服务的信任程度,引导更多的社区居民到社区就诊,促进分级诊疗、有序就医格局的形成。"家医"团队由医、护、防人员组成,社区护士在其中发挥着重要的作用。

一、牵线搭桥,链接家医服务工作流程,使团队充满活力

在以往的工作职责中,医、护、防团队人员都有着各自明确、具体、有章可循的工作对象和工作内容,而家医服务的团队必须突破各自为政的管理。健康服务人群既有健康人、高危人群、慢性病患者、还有老年人群;健康服务内容既包括基本医疗服务,还包括基本公共卫生服务。本社区卫生服务中心规范了完整的家医服务工作流程,要求医、护、防团队人员改变各自习惯的工作流程,从最初和服务对象的自荐谈话、签约、评估,到签约后的信息化分类、健康管理、随访干预,全程严格遵守新的工作流程。这项工作开展之初,既要保证基本医疗工作的进行,又要启动家医服务流程,在社区卫生人手极度匮乏的情况下,困难重重。瓶颈之下,社区护士利用良好的沟通交流能力和组织能力,承担起自荐谈话、签约、评估工作,然后再将不同的签约居民交给全科医师或防保医师继续管理,起到了穿针引线、牵线搭桥的作用,使家医服务流程运转起来,体现了护理服务的价值。

二、社区护士强化了医护防团队和签约居民的团队意识

每个家医服务团队大多以一医一护一防保医师组团,团队的人群管理范围,与辖区居民委员会的管理范围一致,团队名称也以辖区居民委员会的名称命名。例如"木樨地团队",管辖的是木樨地北里居民委员会辖区内的常驻居民。由于社区医护人员很少,在工作中,我们社区护士在与居民自荐谈话、签约、评估时,需要从整体出发,不能只挑选自己团队的居民谈话签约,以全站为一盘棋,要和全部有签约意向的居民谈话、签约,然后将签约居民交给相应团队的全科医师管理。同时,由于社区居民可以自主选择他"中意"的家庭医生,也可以打乱属地限制,社区护士在这个环节中会跟签约居民仔细沟通、确认,使其记住自己的签约医生,确保签约后服务对象得到持续的健康管理。

三、社区护士参与到服务对象健康管理的各个环节

在家医服务中,我们根据签约居民的年龄、健康状况、随诊情况进行分类管理,其中健康人群大多是儿童、孕产妇和年轻人;高危人群大多是有不良生活方式或具有某些生物遗传危险因素的职业人群;慢性病人群是指在3级医院确诊的高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病患者;老年人是指65岁以上的人群。不同人群的健康管理方法、手段和目标都不相同。

社区护士要对每一位签约的服务对象开展非药物干预管理,管理内容包括入选评估后的每半年一次随访、生理生化指标监测、日常饮食和运动等生活方式指导、药物依从性、发现危险因素等,事无巨细,并及时与全科医师沟通。

全科医师对签约的慢性病患者明确治疗目标之后,社区护士会配合全科医师进行随访、反馈治疗建议、督促落实。同时,社区护士会给予患者治疗性的生活方式建议,例如饮食、运动治疗建议、如何自我监测、必要的用药指导等。

四、家医服务把医护"捆绑"在一起

家医服务最大的变化是把社区护士与全科医生"捆绑"在一起。医护双方工作内容的交集变多了,签约服务对象的服务要求成了医护双方的共同责任,团队的绩效考核也相关医护双方的利益,一荣俱荣一损俱损。因此,医护双方的团队意识强烈,对签约服务对象的健康管理成为大家的"份内"之事,大家对随访、家庭访视、家庭功能评估、督促老年人参加免费体检、健康教育等工作更加主动,形成了良好的工作局面。

 
 
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主题词
社区卫生服务