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全科医学教育
加拿大家庭医学教育对我国全科医师培养的启示
中华全科医师杂志, 2014,13(10): 807-809. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2014.10.005
摘要

对加拿大家庭医生教育体系、课程结构设置和人才培养模式进行了综述。借鉴加拿大家庭医学教育的成功经验,结合我国国情,探讨了我国全科医师培养模式、学科建设、教学组织方式和师资力量等方面的问题,并提出建议,以期促进我国全科医师的培养。

引用本文: 吴浩, 郭爱民, 魏学娟, 等.  加拿大家庭医学教育对我国全科医师培养的启示 [J]. 中华全科医师杂志,2014,13( 10 ): 807-809. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2014.10.005
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加拿大全科医疗质量世界领先,受益于其完备的家庭医生教育和培训体系。我国在一系列相关政策[1]的推动下,特别是随着"5+3"全科医生规范化培训标准的出台,全科医学教育正在逐步步入规范化培养阶段。学习和借鉴加拿大家庭医生培养模式、课程结构设置、教学组织方式等方面的成功经验,对促进我国全科医学教育水平的提高有一定裨益。

一、加拿大的家庭医学教育
(一)家庭医生的作用

家庭医生是加拿大医疗体系的主要组成部分,占医师总数的50%。家庭医生的服务遍布城市和乡镇,为加拿大人民提供基本的医疗服务。1963年,加拿大通过立法形式大幅度增加了社区医疗卫生的投入,吸引大量的综合医院医生进入社区医疗机构,为社区居民提供高质量的医疗服务,方便社区居民的医疗需求,同时通过慢病管理、健康指导等综合、系统、持续的全人照顾,降低了整个医疗系统负担,使家庭医生真正成为居民健康和医疗保险系统的守门人[2]

(二)家庭医生培养体系

加拿大家庭医生的培养体系健全,全国的培养模式统一。家庭医生的培养是通过医学院校的临床医学专业教育获得医学学位后,进行为期2~3年的家庭医学住院医师培训,培训合格后进入社区卫生服务机构从事全科医疗服务,在今后的全科医疗服务阶段,根据职业的发展进行持续职业发展教育(即继续医学教育)[3,4,5]。在进入医学院校开始医学教育前必须完成4年非医学专业的本科教育,取得学士学位后才能进入医学院校接受基础医学教育。医学院校学制为4年,前两年为基础课程教育,后两年为临床课程和临床见习,此阶段的课程中融入一定的全科医学理念。家庭医学住院医师基础培训为期2年,是家庭医学培训的重点。住院医师可以根据个人兴趣或未来的执业内容申请参加第3年的额外技能培训,该培训项目属于选修课程。完成全科医生培训的住院医师必须通过加拿大医学会(Medical Council of Canada,MCC)组织的家庭医学专业资格认证考试,方可成为正式的家庭医师,独自执业。在以后的执业中,须接受终生职业发展教育。持续职业发展教育是国家强制性的,采用学分制,由MCC监督和管理。持续职业发展教育是家庭医生更新知识,提高医疗、教学和科研能力的主要途径[6]

(三)家庭医学住院医师培训

家庭医学是加拿大家庭医学培训项目的核心。家庭医学住院医师培训在整个家庭医生培养体系中处于核心地位。2011年3月,加拿大家庭医师学院的研究生课程评审工作组(working group on postgraduate curriculum review)进行了广泛的文献综述和系统评价,结合国际医疗卫生发展趋势和医疗卫生各利益相关方进行充分论证,最终确立并发布了家庭医学住院医师培训课程和培训目标[7,8,9,10,11,12,13,14]

1.加拿大家庭医生的培养目标:

确保每一个加拿大家庭医生培训计划所培训的住院医师在加拿大任何社区,有能力胜任为居民提供全面的医疗照护;对迅速发展的社会医疗卫生需求有充分的准备;在基于最佳的患者照护和医疗教育的循证医学基础上接受带教[7,8]

2.家庭医学核心课程:

家庭医学住院医师的培训课程,即基于专业能力的3C(triple C)课程,该课程以综合全面的教育和患者照护、持续的教育和患者照顾和以家庭医学为中心为特征,为住院医师提供相关的学习内容、学习背景和学习策略,确保通过基于专业能力的3C课程培训出合格的家庭医生。具体内容如下[7,8,9,10,11,12,13,14]

(1)全面的教育和患者照护(comprehensive education and patient care)旨在培养家庭医师能够提供综合的、全方位的医疗照护。该课程涵盖了各方面的临床领域的知识和技能,例如精神病患者的照护、居家老人的照顾、健康促进、心理健康和疾病的预防,以满足社会复杂的需求[15]

(2)连续的教育和患者照护(continuity of education and patient care)是培养家庭医生提供综合的医疗照护的基础,也是家庭医学学科的基础。对患者提供连续的医疗照护是家庭医生所需具备的核心能力。该课程的内容跨越整个生命周期,涵盖对不同年龄段患者的照护,包括新生儿、儿童、青少年、成人、孕产妇和老年人的医疗照护及其临终关怀。同时,该课程强调以患者为中心的照护,而不是以患者所患疾病为中心。在医疗照护的过程中,必须考虑患者自身的感受、期望和社会心理,包括来自患者家庭、工作、其他个人或社会因素,据此制定合理的个体化医疗照护方案。

(3)以家庭医学为中心的教育(centered in family medicine)要求住院医师的培养是在家庭医学的环境中进行,培训的内容和社会对家庭医生的需求相适应。向综合医院其他专业的专家学习对住院医师是非常必要的,旨在培养住院医师作为家庭医生所需要的临床诊疗能力,而不是培养一个在不同医学专业领域的综合专家。

3.家庭医生培训实践基地:

在加拿大,17所大学中设立的家庭医师学院(the College of Family Physicians of Canada,CFPC)开展家庭医学住院医师培训项目,在城市和乡村共设有100余个实践基地,现时接受培训的家庭医生超过2.3万人。加拿大家庭医生培训实践基地以家庭医生诊所和临床医院的病房为依托。住院医师在家庭医生诊所培训10~13个月,其余时间在临床医院的急诊科、内科、外科、儿科、妇产科和老年科等科进行轮训。带教的临床师资为在岗的执业医师,住院医师在真实的医疗实践中接受实践训练和理论指导[16]

4.家庭医生培训方式:

加拿大家庭医学住院医师培养是一种基于专业能力的医学教育,具体的培训方式灵活多样,一对一临床带教、临床病例分析、学术会议、讲座、研讨会和远程学习等多种方式相结合,以一对一临床带教为主要的培训方式[17,18]。加拿大非常注重培养学员学习的自主性、终身学习能力和团队合作能力,定期开展以问题为基础、以学员为主体、以小组为单位、教师做指导的学习讨论,共同解决复杂的、实际的临床问题。另外,针对培训学习的内容,采用模拟诊疗现场的培训方式:模拟扮演相关的临床角色,教师和学员共同参与,现场互动交流,通过启发和引导学员发现、提出问题,进而解决相关的临床问题,提高学员解决实际临床问题的能力[19]

5.家庭医生评价方式:

家庭医学对住院医师的评价是一种基于能力的评价,主要有两种评价方式,一种是指导教师在学员的整个临床培训过程中进行持续的指导、跟踪和监督,结合学员的学习进度,根据学员对所学内容的掌握程度、灵活应用程度和学习的自主性和自觉性,对学员进行综合评估和反馈[20];另一种是MCC举办的国家医师资格考试,该考试宗旨和加拿大皇家内科及外科学院(the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada,RCPSC)提出的向医学专家的教育方向(Canadian medical education directives for specialists,CanMEDS)提议是一致的,侧重考核学员处理实际临床问题的能力。

二、我国全科医生培养的现状与启示

2011年7月,国务院发布《关于建立全科医生制度的指导意见》[1]提出:到2020年,基本形成"首诊在基层"的服务模式,基本实现城乡每万名居民有2~3名合格的全科医生,预计在2020年前培养30万名全科医生。如何培养我国的全科医生,可以借鉴加拿大家庭医生培养的成功经验,结合我国国情,提出以下建议:

(一)推进全科医学教育模式的实施

我国全科医学教育体系包括在临床医学专业中开设的全科医学课程、全科医生规范化培训(毕业后教育)和继续医学教育,毕业后全科医学教育是整个全科医学教育体系的重点与核心。《关于建立全科医生制度的指导意见》[1]明确提出统一全科医生规范化培养模式,即"5+3"全科医师规范化培养模式:先接受5年临床医学(含中医学)本科教育,再接受3年全科医师规范化培训。为解决当前工作急需与培训周期长的矛盾,我国目前采取多种培养渠道,包括转岗培训、规范化培训,并通过强化教育提高全科医学人才水平[21]。我们可以借鉴加拿大家庭医生培养模式,进一步推进我国全科医学教育模式的实施,全面实施全科医生规范化培训,逐步取消多种培养方式,统一培养模式,统一执业准入条件和统一专业学位授予标准。另外,可以借鉴加拿大为学员提供第3年供选修的额外技能项目培训的做法,使学员结合自身的兴趣和未来的执业内容(如城乡地区患者病种和执业条件存在差异),灵活地选择培训内容,全面地满足不同患者的医疗需求。

(二)加强全科医学学科建设

全科医生的培训内容包括3个方面,即临床相关学科知识和技能、社区医疗卫生相关知识和技能、全科医学基本理论和综合素质课程[1]。上述内容分别在专科医院的病房、社区基地的门诊及大学的医学院完成,分割了学科间的联系,不利于学科内容的整合,和培养全科医生的基本宗旨有偏差。我们可以借鉴加拿大的3C核心课程内容,加强全科医学学科建设,将为患者提供全面的、持续的卫生服务和以家庭医学为背景的理念系统地渗透到临床教学中。另外,引导学员了解患者个人情况,包括所处的家庭和社会环境,深入认识疾病和其发生的相关因素,结合患者自身的想法,给出合理的处理方案,体现以人为中心的全科理念。

(三)加强社区实习基地建设

毕业后全科医学教育在综合医院的临床科室轮转27个月,在社区基层医疗卫生机构实践6个月[1],这种安排与当前我国社区师资力量薄弱、示范性社区教学基地匮乏有关[22]。事实上,综合性医院采用的医疗信息手段和工作流程与全科医学专业学员今后的实际工作存在脱节。另一方面,全科医师采取专科轮转培训方式,学员与患者建立的关系至多8周被打破一次,不能与患者建立长期稳定的关系,对慢性病管理和健康管理等全科医学核心教学内容缺少实践机会,只能停留于理论教学。学员在全科门诊和专科医院病房的学习时间分配不够合理,过分强调了临床能力的获得,导致教学计划未能真正地按照全科医学的思维进行。

全科门诊是培养学员具有全科医学临床行为、态度和价值观的最佳训练场所。我们可以借鉴加拿大住院医师实践基地的教学培训经验,向强化门诊培训方向倾斜,逐渐增加学员在社区实践基地的实习时间,使教学环境更贴近学员今后的实际工作环境。实现这一调整需要加强社区实践基地的建设,可以通过政府加大对社区实践基地的资金投入,保障临床教学硬件设施条件,用于教师授课、示教、学术活动等教学科研活动,为临床教学营造良好的氛围[23]。另一方面,完善三级医疗预防网络体系,畅通综合医院与社区的双向转诊,实现综合医院和社区对患者的连续性管理,同时也达到综合医院对社区师资临床教学的效果。

(四)加强社区师资队伍建设

我国全科医师实践基地的带教师资主要为专科医师,多数专科师资未受过正规系统的全科医学教育。专科的师资擅长对本专业知识进行深入和探索式学习,而全科医师的核心临床思维是对患者情况的全局整体思考。因此,在专业课和临床实践中难免会出现偏差。社区全科师资整体学历不高、医疗水平和综合医院有较大差距,多数社区不能承担起全科医师的教学任务[23]

一流的医学专业教育必须具备一流的人才和学术力量,为了保障全科医学的教育质量,必须加强全科医学专业师资队伍的建设。首先,从培养师资着手,对专科师资侧重全科医学理念的培训和对全科师资侧重临床知识和技能培训,培训内容不仅包括专业知识,也包括教学方法、技能和教学理念等内容,全面提高全科医学师资队伍的水平。另外,鼓励全科师资开展全科医学领域的相关教学和科研活动,进入教学相长、研学一体的培养轨道,促进全科医学专业师资的快速成长。再者,政府加大培养全科医学师资建设的资金投入,为全科医师提供培养机遇和平台,注重经济激励机制,培养师资的同时,确保留住师资,真正发挥师资的作用。

(五)强调对全科医师能力的培养

我国目前全科医师的培养主要强调获得医疗技术,这对全科医师的知识结构优化和能力全面提升不利。加拿大家庭医生的培养是基于能力的培养,值得我们借鉴。我们可以定期举办全科医学相关信息讲座;对较复杂或特殊病例指导学员文献查阅、病例讨论;定期心得体会分享;对新发布的医学文献学习讨论;定期在网上发给学员医学相关的阅读资料;对学员进行有组织的阶段考评等,激发学员自主全面学习,拓展学员的横向临床思维,全面提升学员的独立执业能力[24]

全面推进全科医师培养是一项需要长期艰苦努力的工作,加拿大花费50年建成目前的体系,我们要踏踏实实走好每一步。学习和借鉴加拿大家庭医生培养的成功经验和专业建设中的优点,有助于推进我国全科医生教育培训,提高全科医学教育水平。

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