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全科医生手记
不断变化的主诉
中华全科医师杂志, 2015,14(09): 709-709. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2015.09.015
摘要
引用本文: 金世红, 周仲华. 不断变化的主诉 [J]. 中华全科医师杂志,2015,14( 9 ): 709-709. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2015.09.015
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杨先生是一名环卫工人,今年44岁,自2年前成为我们全科门诊的一名患者。他的妻子每次都陪他来看病,夫妻关系很好。他们有一个20岁的儿子,已经工作了。翻看他的门诊病历,我们可以看到他在最近2年的时间里有过10次到全科就诊的记录,他每次就诊的原因都不相同,包括呼吸困难、头痛、腿酸、双下肢肿胀、头晕、胸闷、乏力及性功能障碍。杨先生吸烟,血压轻至中度升高,波动在150/100 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)左右,除此之外的体格检查没有异常。他曾经先后做过血常规、血生化、甲状腺功能、性激素、肺功能、心脏超声、经颅多普勒、头颅CT等检查,均未发现明显异常。这2年期间他也曾看过消化内科、心血管内科、感染科、泌尿外科、呼吸内科、神经内科及急诊科的医生,均未给予明确的诊断。

杨先生每次就诊都是带着一个新的主诉,所以每次我们都花很多时间详细询问这个新发症状的具体情况。虽然他描述的症状多种多样,但是除了血压有点高以外,我们也的确没有发现严重的躯体问题。每次来诊时杨先生看起来都是笑眯眯的,看不出有什么令他紧张、焦虑的事情。可喜的是他在这2年的时间里依从我们的建议把烟戒掉了,也一直按时服用降压药,血压控制得还好。

2周前杨先生再一次就诊,这一次他又带来了一个新的主诉"胸闷和失眠",他希望我们能安排他住院做详细的检查。到底是什么原因导致他这么多不同的症状呢?我们决定还是从详细的病史采集作为突破口。"你有什么特别担心的事情吗?"由这个问题开始询问,我们发现了一段以前没有问出来的病史。原来,杨先生一向健康的弟弟3年前于睡眠中猝死之后,杨先生经常担心同样的事情会发生在自己的身上。他很怕熟睡后会突然死去,所以他不敢睡得太沉,经常从睡眠中惊醒,有时一夜只能睡2、3个小时。他经常感觉烦躁、担忧、易怒、难以放松,经常感觉好像有什么可怕的事会降临到自己的身上,有时在骑车穿过人流时会突然心悸,感觉非常害怕,就不敢再骑车,而是下来推着车走。

挖掘出这段病史后,我们给杨先生做了焦虑量表评分(GAD–7),结果表明杨先生患有严重的广泛性焦虑障碍。诊断明确后,我们除了给他做心理疏导之外,还开始给他服用一种选择性5–羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)舍曲林(长期)及抗焦虑药物阿普唑仑(短期)。这之后随访时,杨先生说他的多种躯体症状已明显改善,睡眠好转,他看起来更开心了。

美国著名的精神和内科教授恩格尔(Engel)曾提出,应该用生物–心理–社会医学模式取代生物医学模式。他指出,生物医学模式关注导致疾病的生物化学因素,而忽视社会、心理的维度,是一个简化的、近似的观点。为理解疾病的决定因素,达到合理的治疗和卫生保健,医学模式必须考虑到患者及其生活的环境。

临床上我们发现很多患者的躯体症状是心理及社会问题导致的。如果我们仅关注疾病的生物医学因素,而不了解患病的人,不清楚患者的担忧和社会家庭情况,就如杨先生的就诊经历一样,会浪费很多时间,无法真正地了解其患病的原因,并据此给予合理的治疗。

全科医生是医疗体系中的第一道防线。有时患者会带着多种躯体症状来就诊,我们的首要任务当然还得排除一些躯体问题,尤其要注意排除一些严重的、危险的问题。比如,杨先生带着呼吸困难的主诉就诊时,我们一定得考虑除外哮喘发作、肺栓塞等比较危险的情况。在全科医疗中,生物医学方面必要的检查还是很重要的,也常常花去医生的很多时间和精力,有时在一次就诊中很难覆盖生物–心理–社会医学模式中的方方面面。但是我们全科医生有一个秘密武器,那就是连续性照顾。就如杨先生通过连续性就诊,我们逐渐加深对他的认识,最终做出了正确的诊断,并为他提供了最恰当的治疗。

 
 
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