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循证精要
妊娠期糖尿病妇女在孕晚期的引产
中华全科医师杂志, 2015,14(12): 927-927. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2015.12.008
摘要
引用本文: 程利南. 妊娠期糖尿病妇女在孕晚期的引产 [J]. 中华全科医师杂志,2015,14( 12 ): 927-927. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2015.12.008
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妊娠期糖尿病(gestational diabetes)是1979年WHO提出的一种特殊类型的糖尿病,指妇女在妊娠期间首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常,不排除孕前就已存在但未被诊断的糖尿病或糖耐量异常。妊娠期糖尿病孕妇血糖升高主要发生在妊娠中、晚期,虽然多数在产后可恢复正常的糖代谢,但其对妊娠结局的影响不容忽视,如胎儿发育过度(巨大儿)和胎儿肺发育成熟受累;分娩时易发生胎儿宫内窘迫;巨大儿的分娩可能造成母体的生殖道损伤等。因此,妊娠期糖尿病孕妇在妊娠晚期的引产(诱发分娩发动)在世界各地的产科临床上的应用也就较为普遍。据统计,发达国家中经历此类引产的孕妇达25%;发展中国家此类引产的比例要低一些,但在不断增加。很多孕妇在引产时会有不同程度的不适感,而且引产也并非完全没有风险[1]

为了评估患糖尿病孕妇"选择性分娩"(予以引产或剖宫产)对妊娠结局的影响,即与"期待处理"(按常规足月待产分娩处理)的比较,两者在围产儿和母体的死亡率、患病率等方面是否有所差异,医学科学家在检索了2004年7月24日前Cochrane妊娠与分娩组临床试验的注册资料的基础上,补充检索了至2009年7月24日前的资料,收集所有糖尿病孕妇"选择性分娩"与"期待处理"之间分娩过程、母体和围产儿结局的随机对照试验的资料,并予以进一步的深入分析和评估。

检索结果:仅有一项临床试验、200例需要胰岛素治疗的糖尿病孕妇,符合进一步分析的要求。由3位科学家从所获得的这项临床试验资料中独立提取相关数据,并进行统计学处理。

200例需要胰岛素治疗的糖尿病孕妇,除了13例在孕前诊断为2型糖尿病外,多数(187例)为"妊娠期糖尿病"。将这200例观察对象随机分成2组:一组在妊娠38整周时予以积极引产(积极引产组);另一组在妊娠42周前待其自然分娩(常规足月待产组)。进一步的分析显示:①两组之间剖宫产的风险率差异无统计学意义,相对危险度(RR):0.81,95%CI:0.52~1.26;②与常规足月待产组比较,积极引产组巨大儿发生的风险率是降低的,RR:0.56,95%CI:0.32~0.98;③常规足月待产组中有3例发生轻度的肩膀娩出困难(肩难产);④两组均无其他围产儿发病率的报道。

基于上述分析结果,医学科学家认为:①需要胰岛素治疗的糖尿病孕妇在妊娠晚期予积极引产,可降低巨大儿发生的风险;②虽然资料中常规足月待产组有3例发生轻度的肩难产,由于所分析的临床试验样本量并不大,尚不能对此做出明确的结论;③在今后的临床试验中,宜进行孕妇对"选择性分娩"的观点以及延长监控、胰岛素治疗效果的评估。

小贴士:

为了在全球促进临床引产的循证医学实践、改善母体和新生儿的分娩结局,WHO已经制定了引产指南(2011年),内容包括引产的时间和方法、与引产相关的不良事件的处理。

对于妊娠期糖尿病,指南认为:如果仅仅是妊娠期糖尿病而无其他异常,在妊娠41周前可以不必考虑引产。

由于形成上述依据的资料有限、证据的级别不高,对于妊娠期糖尿病的引产,WHO的技术专家还做了补充提示:对于有些糖尿病孕妇,如伴有胎盘功能不全、糖尿病未能很好控制,妊娠41周前的引产仍然是必要的。

文献来源:Boulvain M, Stan CM, Irion O. Elective delivery in diabetic pregnant women[J].Cochrane Database Syst Rev, 2001,(2): CD001997. doi: 10.1002/14651858. CD001997.网址:WHO. Induction of labour in women with gestational diabetes.http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/induction/ guideline-gestational-diabetes/en/index.html.

参考文献
[1]
张为远中华围产医学[M].北京人民卫生出版社2012222-227.
 
 
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