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循证精要
妊娠36周及以上胎膜早破时抗生素的应用
中华全科医师杂志, 2016,15(02): 159-160. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2016.02.022
摘要
引用本文: 程利南. 妊娠36周及以上胎膜早破时抗生素的应用 [J]. 中华全科医师杂志,2016,15( 2 ): 159-160. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2016.02.022
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妊娠36周及以上发生的胎膜早破(发动前胎膜破裂,prelabour rupture of the membranes,PROM)增加母体及其胎儿、新生儿感染的风险。PROM时常规应用抗生素可以降低这一风险。然而,随着抗生素使用的不断增加,临床上细菌的耐药性和母体的过敏现象也越来越多见。因此,为了确保抗生素的审慎使用,权衡和评估PROM时抗生素应用的益处和风险至关重要。以前,曾就妊娠36周及以上的PROM预防性抗生素应用对母体、胎儿和新生儿的影响进行过评估;本系统综述是在以前研究(原系统综述)基础上的更新,即增加近期临床试验的资料、数据,予以重新分析和评估。

原系统综述检索、收集了当时所有对妊娠36周及以上的PROM预防性应用抗生素与对照组(安慰剂或不用抗生素)进行母体和孩子结局随机对照观察的临床试验。对符合进一步分析标准的临床试验,由两位研究者独立提取数据,进行偏差风险评估。Wojcieszek等把近期临床试验的数据加入到以前收集、提取的资料、数据之中。

本系统综述包括4项临床随机对照试验,2 639例孕产妇。这4项随机试验分别来自西班牙、埃及、智利和葡萄牙。其中,2项试验是1988年进行的;另2项分别在2012年和2014年进行。4项随机试验中,有2项是抗生素的应用与安慰剂之间进行的对照,另2项是抗生素的应用与不用抗生素之间进行的对照。观察对象均为妊娠36周及以上、单胎,无重大产科合并症。所有观察对象在诊断为PROM后予以催产素静脉输注引产。1项试验的引产时间是在胎膜破裂后12 h之内,2项试验是在12 h之后,还有另1项试验的引产时间是由主治医师决定。应用的抗生素有:氨苄西林联合庆大霉素,氨苄西林联合舒巴坦,头孢呋辛联合克林霉素。

主要结果:本系统综述包括的4项临床试验、2 639例观察对象中,2项试验、1 801例观察对象是新加入的数据。

原系统综述中,抗生素应用组母体子宫内膜炎的发生是下降的,与对照组之间的差异有统计学意义。更新分析的结果(本系统综述)未显示有这样的作用,平均风险率(RR)为0.34,95%CI:0.05~2.31。

本系统综述所有纳入分析的临床试验中,无一例新生儿死亡,无母体严重的不良结局。抗生素应用组剖宫产有所增加(RR=1.33,95%CI:1.09~1.61);住院时间也有所延长,均差(MD)为0.06 d,95%CI:0.01~0.11。主要是因为在一项临床试验(1 640例)中,尽管采用了密闭信封的随机分组方式,抗生素应用组中患有高血压、先兆子痫的例数和再次剖宫产的例数还是较多的缘故。

所有主要结局的指标(发生的例数都很少),抗生素应用组与对照组之间差异均无统计学意义。这些指标包括:可疑的新生儿早期败血症(RR=0.69,95%CI:0.21~2.33)、确诊的新生儿早期败血症(RR=0.57,95%CI:0.08~4.26)、母体感染率(绒毛膜羊膜炎和/或子宫内膜炎)(RR=0.48,95%CI:0.20~1.15)、死产(RR为3.00,95%CI:0.61~14.82)、围产儿死亡(RR=1.98,95%CI:0.60~6.55)。

根据引产时间分亚组分析,较早引产(12 h以内)的抗生素应用组与对照组之间可疑的和确诊的新生儿早期败血症差异均无统计学意义(RR分别为1.47和1.29,95%CI分别为:0.80~2.70和0.48~3.44);较晚引产(12 h以后)的抗生素应用组可疑的和确诊的新生儿早期败血症虽然有下降的趋势,但与对照组之间差异无统计学意义(RR分别为0.14和0.16,95%CI分别为:0.02~1.13和0.02~1.34)。亚组差异性检验确认,亚组之间干预对可疑新生儿早期败血症有不同的影响[Chi2=4.50,df=1(P=0.03),I2=77.8%]。

同样,分亚组分析的母体感染率(绒毛膜羊膜炎和/或子宫内膜炎)虽然在较晚引产组中有下降的趋势,但对照组之间差异无统计学意义,(RR=0.34,95%CI:0.08~1.47)。此外,分亚组分析的死产和围产儿死亡率差异也无统计学意义。

上述主要结果的证据质量(GRADE评级)为:低~很低。

鉴于上述分析结果,更新的系统综述得出如下结论:妊娠36周及以上的PROM常规预防性应用抗生素并无令人信服的益处。本综述由于所能获得的资料有限,不能评估抗生素使用可能产生的短期和长期的风险。抗生素应用组潜在的风险是产生细菌的耐药性;对照组潜在的风险是发生率较低的母体感染。至少,在没有明确感染的情况下,妊娠36周及以上的PROM,应避免常规预防性应用抗生素。

资料来源:Wojcieszek AM, Stock OM, Flenady V. Antibiotics for prelabour rupture of membranes at or near term[J]. Cochrane Database Syst Rev,2014, 10: CD001807. DOI: 10.1002/14651858.CD001807.pub2.

 
 
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胎膜早破
抗生素预防