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社区卫生服务与管理
社区老年精神卫生服务理念浅析
中华全科医师杂志, 2016,15(02): 157-159. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2016.02.021
摘要

老年精神健康问题已经成为老龄化社会医疗卫生与社会保障领域的重要课题。我国老年精神卫生知识的知晓率相当低,医疗资源和专业人员十分短缺。在当前国家加强基层卫生服务建设的背景下,值得尝试将老年精神卫生服务与基层医疗卫生加以整合。

引用本文: 郭振军, 赵玫, 吕晓珍, 等.  社区老年精神卫生服务理念浅析 [J]. 中华全科医师杂志,2016,15( 2 ): 157-159. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2016.02.021
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中国正经历着快速的人口老龄化和老年人口高龄化,截至2014年2月,中国60岁以上老年人数量已超过2亿,占总人口的14.9%。积极应对人口老龄化已经成为我国一项长期战略任务。健康老龄化的实现,则有赖于身体健康和精神健康两个方面,两者缺一不可。如何为老年人提供良好的精神卫生服务,促进老年精神健康,是当前医疗卫生与社会保障领域面临的重要课题。

随着我国经济发展、社会转型和文化变迁,中国的家庭结构发生了明显变化,"多代同堂"的大家庭已经被核心家庭替代,空巢老人越来越多。2013年7月新修订的《老年法》指出"老年人养老以居家为基础",老年人虽然居住在家庭,家庭仍然需要充分发挥其养老功能,但也要发挥社区的养老依托功能。提供老年精神卫生服务,预防老年精神障碍的发生将有可能成为社区基层组织的一项重要工作。现对社区老年精神卫生服务理念进行初步分析,并提出服务建议。

一、老年期精神障碍流行趋势分析

老年期最常见的精神障碍是抑郁和痴呆。1998—2008年间城市老年人抑郁检出率逐年增加,庞大的老年人群体中越来越多的人受到抑郁情绪的困扰。2009年全国29个城市4 945名老人的调查研究表明,约40%老人存在明显的抑郁情绪[1]。最近一项对全国2000—2012年间发表的46篇社区老年期抑郁检出率研究进行的荟萃分析显示,60岁及以上人群抑郁障碍检出率约22.4%,估算我国当前大约有4 356万例老年抑郁患者;高龄、独身以及农村老人抑郁障碍检出比例更高;2000—2012年间,老年期抑郁的患病率在缓慢上升的同时略有波动,2000—2005呈上升趋势,随后7年患病率有所波动,但均在22.0%以上[2,3]。此外,老年人罹患慢性躯体疾病(如帕金森病、糖尿病、脑卒中等)也大大增加了抑郁障碍的风险,合并慢性躯体疾病病种越多,出现抑郁的风险就越高。

1999年北京、上海、西安以及成都4个城市的流行病学调查表明,我国痴呆患病率约为5%[4];我国1990—2010年流行病学调查及WHO 2013年数据显示,全球大约有4 400万例痴呆患者,我国大约有919万例痴呆患者,几乎占全球痴呆总人数四分之一,可见我国已成为痴呆流行"重灾区"[5,6,7,8]。痴呆的发病率也随年龄呈指数增长,年龄每增加5.9岁,痴呆发病率翻倍,从60~64岁的3.1/1 000人年到95岁以上的175/1 000人年[9]。2012年WHO《痴呆:一个公共卫生重点》报告指出,全球每年新增痴呆患者770万例,即平均每4秒钟新增1例痴呆患者[5]

二、老年精神卫生服务现状分析

由于精神卫生知识尚未普及,宣传力度不够,我国普通居民和老人对精神卫生知识的知晓率相当低。2013年全国7个城市城区与农村的调查显示,老人自我报告心理问题的比例非常低,抑郁情绪仅3.4%,远远低于流行病学研究估计值,其中很大一部分原因与社区老年人对心理健康的意识水平普遍薄弱有关[3]。Chen[10]2007—2011年对我国6个省市7 072名60岁以上老人进行调查,共发现328例老年抑郁患者,然而只有26例患者曾经接受过当地医生的诊断,就诊识别率仅为7.5%,约有92.5%的患者未被识别和诊断。《世界阿尔茨海默病报告(2011)》指出,目前大部分痴呆患者并未获得正式的诊断。在高收入国家中,只有20%~50%的痴呆患者在基层医疗体系被识别并且有病历记录,这种诊断差距在中低收入的国家更突出[11]。Chen等[10]同样发现,在7 072名受访老人中,359名诊断为痴呆,而仅仅26名老人曾被当地医生作出诊断,诊断率不足7%,大约93.1%的痴呆未被识别。如果这个数据也适用于国内其他地区,那就表示我国919万例痴呆患者中近856万例未被诊断,因而造成这些患者无法获得在接受正式诊断后可得的治疗、照护及支持服务。

当前,我国老年精神健康服务资源严重不足,专业人员十分短缺。薛海波等[12]2004年调查了全国136家省/地市级精神专科机构老年精神科服务现状,结果显示有66所机构设老年精神科,有83所设老年精神科病房,有54所设老年科门诊,43所未设科亦无专科病房/门诊,共有老年专科病床3 799张,仅有专科医师383名,护士952名。这些数据表明,我国老年精神科服务资源与巨大的老年精神卫生服务需求之间存在着巨大差距。

三、社区老年精神卫生服务的可行性与措施建议

目前,通过健全基层医疗服务网络,强化老年人健康管理和慢性病预防控制等措施,将65岁以上老年人健康管理纳入国家基本公共卫生服务包,我国基层老年卫生服务能力已明显提升。然而,老年精神健康却并未纳入其中,缺乏操作性强的适宜技术指标。

当前我国的精神卫生服务模式中,精神卫生人力和财力资源仍然以精神病院为主,而社区精神卫生发展相对缓慢。而现实是,老年精神问题在社区卫生服务中并不罕见。例如,老年期抑郁症患者往往情绪低落并不明显,却更多表现为失眠、食欲减退以及各种各样的躯体不适,如胸闷、呼吸不畅、心悸、头晕、腰背痛、腹部不适等,因而不少患者常常最先就诊于社区医疗机构或综合医院的非心理专科。而社区医疗机构和综合医院非心理专科医生接受精神专科培训机会有限,其识别老年期抑郁症的技能和基础相对较弱,往往造成老年抑郁症的诊断被贻误,严重影响患者的疗效和生命质量[13,14]

2005—2014年的10年里,国家政府支持重性精神疾病管理治疗项目,基本建成全国严重精神障碍医院–社区一体管理治疗工作网络系统,但是,老年期精神卫生服务的专门防治网络尚待建立。近来年,国内逐渐开始探索社区老年精神服务模式的可行性。浙江杭州于2010开始试点精神专科医生与基层机构合作治疗老年抑郁患者,具体策略为:在专科医生给予抗抑郁剂治疗的同时,由社区护士担任保健管理员,承担心理教育、监测治疗、依从性支持和与患者沟通等任务。这一模式的效果仍在评估中。北京海淀和朝阳区于2013—2014年间试点开展社区医生痴呆早期识别与筛查技能培训,发现经过培训与督导后,社区医生对痴呆早期症状的认识以及筛查技术的使用均有所改善,这一结果提示,进一步在社区推广痴呆筛查技术具有较好的可行性[15]

因而我们建议,社区卫生机构在开展老年精神卫生服务中可采取的措施包括:①加强宣传力度,组织社区老年人喜闻乐见的活动形式,组织多渠道的宣传活动,提高老年人及社区居民对老年精神健康的意识;②开展社区医生继续教育与专业培训,提高其对老年期抑郁和痴呆等常见疾病的认识,掌握临床表现,熟悉疾病筛查基本技能,使疾病得到早期诊治。③构建三级医疗机构、社区卫生机构以及社区基层组织(如居委会)的协作服务网络,建立双向转诊和社会支持机制,为老年人建立精神健康档案,多方位、多角度地为老年人提供精神关爱和心理关怀。

基于上述分析,我们认为,逐步强化社区老年精神卫生理念,并参与服务模式探索,将会给社区卫生机构应对老龄化、促进老年精神健康水平带来发展机遇。

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