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全科医学教育
河北省全科医师规范化培训临床实践阶段存在的问题及思考
中华全科医师杂志, 2016,15(03): 235-237. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2016.03.022
摘要

随着我国全科医师规范化培训的逐渐开展,全科医师培训工作已经初具规模,培训相关问题也逐渐展现。通过分析河北省全科医师规范化培训临床实践阶段的情况、存在的问题,提出完善管理制度、培养合格的师资及加强技能训练等可行措施,以提升全科医师临床实践阶段的培训质量,为我国全科医师规范化培训工作提供可借鉴的经验。

引用本文: 支晓, 刘红超, 李峰, 等.  河北省全科医师规范化培训临床实践阶段存在的问题及思考 [J]. 中华全科医师杂志,2016,15( 3 ): 235-237. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2016.03.022
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1997年国务院颁布《关于卫生改革与发展的决定》中明确提出,"改革城市卫生服务体系,积极发展社区卫生服务,加快发展全科医学,大力培养全科医生"以来,我国的全科医学事业飞速发展[1]。全科医师规范化培训是河北省卫生和计划生育委员会深入推进医疗卫生改革、整体提升社区卫生服务人才队伍建设、实现全科医学人才培养前瞻性的宏观战略部署。自2008年河北省全科医师规范化培训工作启动以来,我院作为河北省首批全科医师规范化培训基地之一,承担了全科医师临床实践阶段的培训,从出台相应制度、健全组织机构、创新培养方法3方面落实全科医师规范化培训模式,取得了一些成绩。本文对我院规范化培训的6届全科医师培训过程中存在问题进行探讨,并结合我院的管理实践及思考进行论述。

一、河北省全科医师规范化培训的基本情况

全科医师规范化培训是培养合格全科医师的主要途径,是国际医学界公认的全科医师本科毕业后的继续教育制度[2,3]。河北省于2008年开始实行全科医师规范化培训,河北省全科医学师资培训中心秉承公开、公平、公正的原则,通过自愿报名、考试选拔的方式,当年招录全科医师24名,全部与石家庄市社区卫生服务中心签订了就业协议。2009年招录人数增加至83名,由于编制等原因,全科医师的就业问题未得到有效保障,导致2010年后报名人数逐年下降,2013年全省招录全科医师仅15名。

我院作为全科医师规范化培训临床实践基地,2008年起开展河北省第一批全科医师的培训工作,截至2015年5月,共培训全科医师38名。针对我院全科医师培训工作中发现的问题,积极探索培训基地管理模式,充分发挥培训基地优质教学资源的作用,实现全科医师培训的同质化。

二、河北省全科医师规范化培训基地的管理实践与思考
1.加强基地学科建设,设置全科医学科:

我国全科医学专业学科建设滞后,全国高等医学院校共166所,其中,建立有全科医学系/院的不到10所,绝大多数承担全科医师规范化培训任务的培训基地尚未设置独立的全科医学科,有的全科基地甚至没有挂靠科室。为强化全科的思想意识,我院成立全科医学科,并建立了"培训基地(医务处)-专业基地(全科医学科)-规范化培训小组(科室带教小组)"三级培训管理体系。全科医学科作为独立建制的一级科室,由全科医师、全科护士、医技人员等组成,全科医学科的设立有利于全科医学专业的学科建设,使参加培训的全科医师有了真正的专科依托和培训场所。依托全科医学科建立全科教研室及全科专业基地培训管理小组,由基地负责人、基地秘书系统负责,并分别由科室专业人员构成的全科培训亚组完成相应培训计划及具体实施工作,基地负责人负责总体规划、各小组间培训工作的协调及相应计划的落实及考核工作。鉴于目前管理体系尚处于实践阶段,具体实施过程细则有待完善。

2.强化基地师资培训,提升全科带教能力:

大部分全科师资由专科临床带教教师遴选而来,未受过系统的全科医学理论及全科医疗服务技能的学习和培训[4],部分全科带教师资不清楚全科医学的带教重点。三级综合教学医院进修生、研究生、实习生众多,这3类教学开展时间较长,因此带教较为成熟[5,6],而对于目前刚刚起步、凤毛麟角的全科医师,指导教师在带教上缺乏针对性,针对全科医师的带教与针对专科医师、研究生、本科生的带教无区别或区别较小,尚没有形成一支专职的、高素质的全科医学师资队伍。为提高全科医师在培训基地临床实践阶段的培训质量,应建立全科医师师资准入标准,根据其学历、职称、带教能力等进行全科师资的遴选。试行"种子"师资,加强和改进带教师资的全科教学理念与方法,使其了解全科医师与专科医师带教的区别,完善师资培训的形式和内容,进一步加强全科专业基地负责人、基地秘书、指导老师的全科医学理念,培养一支从事全科医学所需要的专职师资队伍。

3.成立技能培训中心,建设技能训练平台:

我院通过资源整合,打破医务处、护理部、教务处各自为政、各自训练的模式,成立了集示教、培训、考核为一体的临床技能培训中心。由临床技能培训中心统一购置管理临床训练所需器材,统一协调师资、场地,统一临床各专科训练考核标准,并开设系列模拟教学师资培训课程,有效整合了医院资源。

4.完善培训考核制度,培养全科医学人才:

作为集"医、教、研"一体的三级综合医院,繁重的临床医疗工作及科研工作使临床医生分身乏术。完善的医疗绩效考核体系及与职称晋升相关的科研政策使得教学任务(尤其是全科医师的带教)相对随机,临床教学任务无法量化,带教质量无法明确考核,造成临床带教全凭责任心的局面。针对此问题,河北省通过由省级卫生行政部门统一进行的日常考核、出科考核、阶段考核、结业考核,加强对全科医师的管理。我院医务处定期组织对全科医师临床实践、诊断、治疗能力的考核,并由相应专科指导老师予以审核、评定。每年完成5次左右技能操作的评估考核,由高级职称的专科指导老师作为主考官,对每位全科医师的技能操作进行细节评估。相应科室组织全科医师以常见疾病为导向的临床诊疗评价练习,指导老师直接观察全科医师对患者进行诊疗的全过程,并及时予以反馈。考核与评估结果均将纸质版/电子版记录单上交至医务处,以对学员进行综合评定及存档。

5.加强科室岗前培训,尽快适应促进学习:

全科医师到科室报到后,由基地秘书统一组织,对本月新报到的医师进行入科培训,内容涉及科室环境、工作流程、业务学习、疑难死亡病例讨论以及本专科常见病、多发病,并将全科医师分配到各诊疗组,指定"一对一"带教老师。科室岗前培训可在一定程度上消除全科医师的陌生感,加快对科室结构、带教老师及专科常见病、多发病的了解,在短时间内迅速适应并开展临床学习工作。

6.强调基地门诊教学:

全科医师规范化培训科室轮转安排普遍存在"轻门诊,重病房"的现象,这是由于各专科负责人都在病房工作,全科医师报到后,一般情况下由专科负责人直接指定病房的指导老师进行带教,使得门诊教学相对随机,而全科医师在病房轮转并不能系统的学习接诊、问诊。三级综合医院科室划分过细,全科医师在病房直接跟指导老师管理几张床位,科室人手紧张时,直接沦为病历"秘书" ,临床诊疗思维得不到锻炼[7,8]。门诊患者可以更真实地反映学科的常见病,多发病,更能锻炼全科医师的接诊能力、诊断能力、鉴别能力以及医患沟通能力。所以对于轮转时间较短的科室,如外科、妇科、产科、皮肤科、眼科、耳鼻咽喉科等,我院医务处在开具报到通知单时直接开到其科室门诊或注明到对应科室的门诊进行轮转学习。门诊资源丰富的科室,如急诊医学科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、精神科等科室,门诊教学与病房轮转时间比例为2∶1到3∶1,而病房资源相对丰富的神经内科、心血管内科、消化内科、呼吸内科、内分泌科等科室,门诊教学与病房轮转的比例则为1∶2到1∶3。

7.设置弹性时间,弥补轮转不足:

由于《全科培训细则》轮转安排部分专科轮转时间细化到0.5周,全科医师实际轮转时间与细则要求的总时间33个月也不完全吻合,因此,将多余的时间设置为弹性时间,全科医师可以根据自身需求及个人发展规划自由选择科室进行轮转再学习。

8.规范全科医师的注册管理:

全科医师参加规范化培训结业前,要求必须通过国家执业医师资格考试。大多数全科医师在参加规范化培训前已通过执业医师资格考试,但面临没有就业单位无法注册的事实,部分医师通过私人关系进行注册,无法将执业范围注册为全科。目前,河北省全科医师通过国家执业医师资格考试后,暂不执行执业医师必须在2年之内完成注册的规定,而是以完成规范化培训为结点,在完成规培后1年以内进行注册即可,可注册为全科。目前,各省在全科医师资格认证和执业注册执行中还存在较大差距,应根据国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发[2011]23号)的要求[9],及时梳理全科医师执业注册有关政策,尽快统一和完善全科医师资格认证和执业注册制度,尤其是培养模式转换过渡阶段的全科医师资格认证和执业医师注册工作[10]

目前,对全科医师绩效的考核还存在无法落实的问题。由于全科医师培训经费由国家财政拨款,河北省全科医学师资培训中心直接将全科医师每月生活补助费拨入其个人银行账户,而医院对全科医师的考勤管理有名无实,脱岗、请假等各种情况时有发生,全科医师的生活补助费不能与其出勤、考核情况挂钩,全科医师违反医院管理制度或操作规程时,医院缺乏对应的惩戒措施。

全科医师规范化培训临床实践阶段的培养模式仍处于摸索阶段,培养合格的全科医师首先应培养一支从事全科医学专业的师资队伍,应以科学的管理体系、优质的教学基地为基础,强化全科教学思维意识,提升培养效率,促进全科专业人才的发展,以此推动全科医学事业的进一步发展。

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